附件

“福彩圆梦·孤儿助学工程”项目申请表

申请人

基本信息	姓 名
性 别
照片粘贴（近期）
民 族
出 生 日 期
身 份 证 号
联 系 电 话
开 户 银 行
银 行 账 号
认定为孤儿的

时 间	年 月	身 份 类 别	(社会散居孤儿

(儿童福利机构养育孤儿

(被收养的残疾孤儿
学校基本信息	学 校 名 称
学 校 地 址
学 制
所 学 专 业
入 学 时 间
毕 业 时 间
是 否 为

全 日 制	(是

(否	是 否 为

新 录 取	(是

(否
受教育阶段	(高中 (中专 (大专 (本科 (硕士研究生
申请人

承诺	本申请人已详细了解“福彩圆梦·孤儿助学工程”项目相关规定，并承诺，以上所填信息及所提交材料全部真实有效。如有虚假，本申请人愿承担相应的责任，并退回已领取的助学金。如发生暂停或终止情形，将主动告知有关单位。

申请人： 年 月 日
受理意见	承办人： 负责人： （盖章）

年 月 日
审核意见	承办人： 负责人： （盖章）

年 月 日
备注：1.本表一式两份，由申请人、为其发放助学金的民政部门各存一份。

2.后附居民户口簿、居民身份证、录取通知书等相关证明材料复印件。