项目名称

单位名称

登记证号

成立时间  

通讯地址及邮编

立项金额

                  万元

项目时间

2017年  月至  月

姓名

职务

办公电话

手机

电子邮箱

项目负责人

项目联系人

项目类型

(请在对应字母上打√）

A.扶老助老服务  B关爱儿童及流浪乞讨人员救助服务  C.社会工作服务  

项目资金来源

（单位：万元）

资金来源类别

金额（万元）

省财政项目资金

配套资金

实施地域

（可填写多个）

（1）______市_______县（区）

（2）______市_______县（区）

_______________________________________

_______________________________________

受益对象

（可选择多项）

本项目的直接受益人群为（      ）

A 老年人；B 儿童；C 残疾人；D流浪乞讨人员； E农民工子女； F孤儿、弃婴； J 农村留守儿童；H 特殊群体；I 其它（填写）________

项目内容

请简要概括项目的主要内容：服务对象、内容、方式、目标等（100字内）

项目组织

（1）本项目执行团队专职人员____人；兼职人员____人；志愿者____人。

（2）本项目是否制定了专门的项目管理制度？ （   ）

A 是    B 否

（3）本项目受益对象参与了以下哪些项目过程？（    ）（可多选，多选则按由主到次顺序填写）

A 无参与   B 需求调查  C方案讨论  D 方案决策
E  方案实施  F 效果评估  G 满意度调查   H 其他（填写）________

（4）本项目如何确定受益对象？（  ）（可多选，多选则按由主到次顺序填写）

A 受益对象申请  B执行单位单方挑选  C 由当地政府部门或事业单位确定     D 由当地群团组织如残联、妇联等确定      E区域全覆盖    F 其他（填写）________________

（5）简述受益对象确定原则与程序（100字以内）

资金管理

（1）本项目是否有建立健全内控制度？（   ）

A 是     B 否

（2）本项目是否有建立健全专项财务管理制度？（   ）

A 是     B 否

（3）本项目是否有建立健全会计核算制度？（   ）

A 是     B 否

（4）本项目是否有建立专门的项目支出审批制度？（   ）

     A是     B否

（5）本项目物资、服务购买中已招标____次，比价____次。

档案管理

（1）本项目是否建立专门的项目档案管理制度？（   ）

A 是     B 否

（2）本项目是否设计受益对象需求调查问卷？____（是或否）。已回收受益对象需求调查问卷____份，已回收受益对象确认书____份。

项目开展过程

请围绕项目方案，说明项目实施的内容、时间节点、过程等情况（限400字以内）：

资金支出情况（万元）

支出明细（合计）

省财政项目资金

配套资金

总支出

（1）物品

（2）服务

（3）现金

（4）其他__________

说明：“物品”指直接为受益对象提供的物资、材料、器械等实物；“服务”指为受益对象提供或购买的诊断、测评、社工、培训等非实物形式的社会服务；“现金”是指直接发放给受益对象的现金；“其他”包括为开展社会服务添置的设施设备、器材及其他支出，需简单说明。

项目完成情况

（1）省财政资金完成比（实际支出/立项资金）为_____%

（2）项目末期实际直接服务总人数为____人，占预期服务人数_____%

项目宣传总结情况

项目宣传措施

请说明在项目开展过程中，主动开展项目推广、项目宣传的情况等。（限300字以内）：